Seguro Familiar de Salud, pautas para entenderlo

Seguro Familiar de Salud, pautas para entenderlo

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EN LA SEGUNDA PARTE DE ESTA ENTREGA, REPRODUCIMOS EL SIGUIENTE DOCUMENTO

Yaniris López, Gabriela Read

¿Cuál es la diferencia entre el seguro viejo y el de ahora?
El cambio radical se da en el financiamiento, porque antes pagabas por ti, no por la familia.

Antes, las administradoras de riesgos de salud (ARS) iban a las empresas y negociaban con la empresa tu aseguramiento. Con la nueva ley, los empleados pasan a tener un derecho sobre dónde afiliarse y atenderse.

La ley contempla el principio de la libre elección y puede cambiar de ARS si ésta no satisface tus necesidades de salud.

¿Qué es ser titular?
 Todo el que trabaja es titular del sistema y tiene la cobertura de salud, pensión y riesgos laborales. Si en tu familia solo trabaja tu mujer, ella es la titular ante el sistema, y los hijos y tú son beneficiaros.

ADP-ESPERANZA
ADP-ESPERANZA

Con el aporte de su salario ella les cubre a todos. Si ella gana RD$10,000, sólo pagará RD$286 y con esa cuota los cubrirá ti y a sus tres hijos. El sistema, en la ARS en que están como familia, pagará RD$483.33 por cada uno. El sistema le pagará a la ARS.

¿Y si trabajamos los dos… los dos somos titulares?
Con relación al seguro familiar de salud tienen que ponerse de acuerdo sobre quién va a ser el titular.

Pero si ambos trabajan, a los dos se les descontarán los tres seguros (salud, pensión y riesgos laborables) donde quieran que estén trabajando. Si uno deja de trabajar, el otro pasa como titular y el otro pasa a ser dependiente.

Soy frutero y no estoy inscrito en ninguna ARS, ¿cómo me hago?
Como todavía no ha iniciado el régimen contributivo subsidiado, puedes comprar un seguro voluntario a una ARS privada o más o menos bajo la modalidad de contratación que había hasta que entró la nueva ley. Ahora bien, cuando inicie el contributivo subsidiado se te hará un análisis de ingresos.

Digamos que ganas RD$10,000 al mes y tu aseguramiento, junto a tu familia, es de RD$1,000, entonces el Estado podría aportar RD$600 al mes y tú aportarás RD$400. Con ese aporte más la contrapartida del Estado tú y tu familia entran en la cobertura.

Mi ARS me ofrece un seguro complementario, ¿debo aceptarlo?
No es obligatorio. Como usuario, el sistema le garantiza RD$3,000 de medicamentos al año, si quiere una cobertura de RD$6,000, puede comprar una cobertura extra de RD$3,000, porque ya tienes tres garantizados. Pero es si quieres.

No confío en el sistema público, un plan complementario, ¿me garantiza mayor calidad?
No necesariamente, porque seguirán funcionando las mismas clínicas, los mismos consultorios y laboratorios de antes. Son los mismos médicos de siempre.

No aparezco en la ARS de mi preferencia. Y a mi amiga, que tiene tres hijos, solo le Hay 1.3 millones de titulares registrados en la Tesorería de la Seguridad Social, sin los dependientes, según Bienvenido Cuevas, técnico de la DIDA La atención en salud es un derecho consagrado en la Constitución y por tanto no puede tener trabas de ninguna naturaleza aparecen dos afiliados.

Si tienes acceso a Internet, verifícate en la página Web tss.gov.do. También puedes llamar a *462 y comunicarte con la DIDA, la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social. Su página es dida.gob.do Estoy en el seguro de mi mamá pero también pago el mío del trabajo…

Toda persona que trabaja debe elegir en cuál seguro quiere estar. Sólo puede estar en un seguro. Es el sistema el que le va a pagar a la ARS en la que esté, ya no es su mamá. El sistema pagará por cada afiliado –esposo, hijo-, la suma de RD$483.33 por beneficiario. No entiendo la diferencia entre ARS y Seguro Familiar de Salud (SFS).

El SFS es el nombre del seguro adoptado por el sistema, la ARS es la encargada de administrar los riesgos del afiliado y de garantizar el plan de servicios de salud del Seguro Familiar.

El SFS es la suma de varios beneficios: Plan Básico de Salud (el que te ofrece la ARS) subsidios de maternidad, de lactancia y por enfermedad no profesional y estancias infantiles. La ARS es la responsable de garantizar todos los servicios de salud que su población afiliada demande.

En la última quincena me descontaron por el SFS y por la ARS. Pudo haber ocurrido lo siguiente: La contratación con la ARS anterior termina el 31 de agosto, es posible todavía falte por pagar y se te descuente.

Como el SFS es prepago, puede ser que se juntaron lo que debías del anterior y el prepagado de ahora. A partir de septiembre, con el siguiente descuento, sólo deben descontarte el porcentaje relativo al seguro familiar. No más.

Tengo tres trabajos, ¿me descontarán el 2.86% en cada trabajo?
Sí. Porque en cada empresa, tu empleador y tú pagarán un porcentaje por concepto de salud y de pensión. Pero cada empleador debe pagar el seguro de riesgos laborables. No puede cobrarse por pedazos.

Multa
Multa

Además, el seguro de salud es de carácter solidario y todo el que trabaje hace un aporte. ¿Que pasa si me quedo sin trabajo?
Si ocurre seis meses después del primero de septiembre, tienes derecho a recibir las mismas atenciones de salud durante dos meses en la ARS en que estás afiliado conjuntamente con la familia. A partir de ahí pasarás al régimen subsidiado. En este momento hay alrededor de 800 mil afiliados al régimen subsidiado en 19 provincias.

Mi hija es discapacitada, ¿a qué tiene derecho?
A todo, no importa la edad. El sistema le pagará a la ARS a la que esté afiliada hasta que muera. Tendrá derecho a todo los beneficios que defina el SFS. Es un derecho constitucional. ¿Cuáles servicios no me cubre el SFS? El plan de servicio de salud para el régimen contributivo en esta primera etapa no garantiza diálisis renal y hemodiálisis peritonial.

Tiene algunas limitaciones en la parte odontológica. ¿Y si quiero consultarme con un médico que no está en mi ARS?
Asumes el costo. Si el médico pertenece a tu ARS el pago complementario no podrá pasar de RD$100. Si es un hospital, no se te va a cobrar. ¿Cómo sé a qué consultorio, o médico ir? Si deseas que te atienda alguno de los que tiene tu ARS, esa información la tiene que dar ella.

¿De dónde sacará dinero el Estado para pagarle a mis dependientes si solo cobran una cuota?
“Se sacará del mismo dinero que pagan el empleador y tú. Por eso se llama contributivo, porque lo vamos a financiar los que trabajamos. No se trata de un subsidio del gobierno. Lo único que subsidiará el gobierno en el régimen contributivo es el fondo de accidentes de tránsito, 25 millones de pesos mensuales”, explica Cuevas.

¿Dónde están ubicados los centros de atención primaria? ¿Qué es eso? La atención primaria no es un local, sino una estrategia de atención. Puede ser conformado por médico general, médico familiar, internista, ginecólogo y pediatra.

¿Por qué todos estos especialistas?
Representan el 85% de la demanda de salud. También tiene que tener organizados todos los centros para hacerse análisis, las atenciones odontológicas, los médicos que van a visitar a las casas. Porque esta ley se fundamenta más en la prevención que en la curación. Tengo mi ginecólogo.

¿Debo ir a la atención primaria primero? Si ya tienes ginecólogo, ve como lo hacías antes.

¿En qué consiste el nuevo modelo?
La salud, y con ella la seguridad social, son derechos constitucionales y se fundamentan en la universalidad y en la obligatoriedad. Lo que esto quiere decir es que el sistema de seguridad social tiene como objetivo cubrir a toda la población dominicana así como a los ciudadanos extranjeros que aquí residan. Para mantenerse funciona con regímenes de afiliación y financiamiento. Cuando se habla de régimen contributivo se está hablando de personas que trabajan.

Por consiguiente este régimen contributivo tiene tres seguros que le dan cobertura: un seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia, que conocemos mejor como pensión; tiene un seguro por riesgos laborales, por si ocurre un accidente en el trabajo o una enfer- En qué consiste el nuevo modelo medad o discapacidad que adquirida como consecuencia del trabajo y un seguro llamado “seguro familiar de salud”, nombrado así porque, a diferencia del que existía antes y que aseguraba individualmente a las personas y éste las agrupa como núcleo familiar.

“Por ejemplo, los afiliados al Instituto Dominicano de Seguro Social, la ley que nació en 1948, solamente aseguraba al trabajador y no a la familia. Si nos vamos a los aseguramientos privados, tenías que comprar una póliza de seguro que era por pago individual. Si querías afiliar a tu esposo tenías que pagar extra, y si querías asegurar a tus hijos también”, explica Bienvenido Cuevas, técnico de la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA). La primera diferencia del SFS con los modelos anteriores es esa. ¿Por qué se le llama seguro familiar de salud? Porque el trabajador o trabajadora, con un porcentaje de su salario que en este caso es el 2.86%, asegura a su núcleo familiar.

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